Word donateur

Wilt u ook berenbeschermer worden? Word dan nu donateur van Alertis en help de beren! Door dit machtigingsformulier in te vullen, geeft u Alertis toestemming het ingevulde bedrag af te schrijven van uw bankrekening.

Aanhef: *

Dhr.

Mevr.

Voorletters: *

Voornaam:

Achternaam: *

Straatnaam: *

Huisnummer: *

Toevoeging:

Postcode: *

Plaats: *

Land: *

E-mailadres: *

Telefoonnummer: *

Mobiel:

Geboortedatum: *

Periode:

Bedrag: *

Rekeningnummer: *

Deze rekening staat op naam van: *

Is uw bijdrage voor een specifiek project

Vanaf € 22,50 per jaar of € 3,00 per maand heeft u de volgende opties

Ik ontvang de Berekrant graag

per post

per email

niet

Ik stel een uitnodiging voor het jaarlijkse Berefeest op prijs

Nee